PRESUPUESTO SEGURO VEHÍCULO

Datos Tomador Seguro


Nombres y apellidos *      

DNI *                              Código Postal *     

Fecha Nacimiento *          Fecha Carnet *  

Correo Electrónico *     

Datos Vehículo


Marca *        Modelo y versión *   

CV *        Km actuales *   

Matricula *             Fecha Matriculación *   

Fecha Adquisición *   

Tipo de Combustible   GasolinaDiesel

Pernocta en Garaje  SiNo

Datos Póliza Actual


Compañía Aseguradora Actual *   

Número de Póliza *   

Matricula Asegurada Actual *   

Modalidad Elegida


TercerosTerceros CompletoTodo RiesgoTodo Riesgo con Franquicia

Forma de Pago


AnualSemestralTrimestral